Планы Medicare Advantage (также называется «Часть С») – это альтернатива плану Original Medicare. Эти «комплексные» планы включают в себя Часть A, Часть B и, как правило, Часть D.

Большинство планов предлагают дополнительные преимущества, которые не покрываются по плану Original Medicare, например, услуги стоматолога, проверку зрения и слуха и так далее.

От выбора страхового плана Medicare будет зависеть стоимость покрытия, ассортимент услуг, перечень врачей и качество обслуживания. Поэтому отнеситесь к данному вопросу серьезно. Изучите возможности страхования через Medicare, проконсультируйтесь с нами по телефону 616-600-8444 или заполните форму “Контакты” в правом верхнем углу страницы или “Запросить помощь” в левом верхнем углу главной страницы. Мы поможем сравнить разные планы, чтобы понять, какие варианты подходят именно Вам.

Типы планов Medicare Advantage

Существуют разные типы планов Medicare Advantage:

• Планы страховых медицинских организаций (HMO)

• Планы предпочтительных поставщиков услуг по здравоохранению (PPO)

• Частные планы «плата за услугу» (PFFS)

• Планы для особых нужд (SNP)

В Вашем регионе проживания могут предлагаться все, некоторые или ни один из указанных планов.

Рассмотрим каждый из этих планов более детально.

План страховых медицинских организаций (HMO) — это тип плана Medicare Advantage, который предоставляет покрытие услуг врачей, других поставщиков медицинских услуг или больниц, входящих в сеть плана (за исключением неотложной помощи, экстренной помощи за пределами зоны обслуживания или гемодиализ на выезде). Партнерская сеть — это группа врачей, больниц и медицинских учреждений, которые заключили с планом контракт на предоставление услуг. Большинство HMO также требуют, чтобы для посещения специалиста у Вас было направление от терапевта, с целью лучшей координации лечения.

Для Вашего удобства, рассмотрим этот вид плана в виде вопросов и ответов

Могу ли я лечиться у любого врача, поставщика медицинских услуг и в любой больнице?

Нет. Вы должны получать лечение и услуги от врачей, других поставщиков медицинских услуг или больниц, входящих в сеть плана (за исключением неотложной медицинской помощи, экстренной помощи за пределами зоны обслуживания или гемодиализа, выполняемого временно за пределами зоны обслуживания — эти услуги покрываются независимо от того, предоставляется ли они в сети плана или вне сети плана). Однако некоторые планы HMO, которые называются Point-of-Service, HMO-POS, предлагают услуги за пределами сети.

Если Вы лечитесь у специалистов вне партнерской сети, Вам, возможно, придется платить полную стоимость. Важно соблюдать правила плана, например, получать направление на определенные услуги. В большинстве случаев Вам нужно будет выбрать лечащего врача. Некоторые услуги не требуют направления, например, ежегодные маммографии.

Может произойти такая ситуация, что поставщик медицинских услуг, которым Вы пользовались, вышел из сети Medicare. Беспокоиться не стоит, план обязательно сообщит Вам об этом. Все, что нужно будет сделать – это выбрать другого врача в партнерской сети плана.

Отдельно остановимся на планах HMO, которые позволяют получать медицинские услуга вне партнерской сети. Как мы уже говорили, эти планы называются «Точка обслуживания» (Point-of-Service, HMOPOS). В этом случае Вам нужно будет производить более высокую доплату или долевую оплату. Но направление от врача, Вам все равно нужно будет иметь.

Нужно ли мне выбирать врача первичной медико-санитарной помощи в планах организации по поддержанию здоровья (HMO)?

В большинстве случаев да, Вам нужно выбрать основного лечащего врача в планах HMO.

Должен ли я получать направление для посещения специалиста в планах организации по поддержанию здоровья (HMO)?

Да, в большинстве случаев Вам необходимо получить направление к специалисту по планам HMO. Но некоторые услуги, такие как ежегодная маммография, не требуют направления.

Покрывают ли эти планы рецептурные препараты?

В большинстве случаев, да. Если Вы хотите получить покрытие лекарств по плану Medicare, то должны присоединиться к HMO, предусматривающему такое покрытие. Если Вы оформите HMO без покрытия приобретения препаратов, то не сможете отдельно оформить страховое покрытие таких препаратов (а именно Часть D).

Что еще мне нужно знать об этом типе плана?

Если Ваш врач или другой поставщик медицинских услуг выйдет из плана, Вас обязательно уведомят об этом. В этом случае, Вы можете выбрать другого врача в плане.

Если Вы получаете медицинское обслуживание вне плана сети, возможно, придется оплатить полную стоимость.

Важно, чтобы Вы следовали правилам плана, например, получать предварительное одобрение на определенную услугу.

Планы PPO (Preferred Providers Organization)

План предпочтительных поставщиков медуслуг (PPO) — это план Medicare Advantage, в котором имеется сеть врачей, специалистов, больниц и других поставщиков медицинских услуг, у которых Вы можете обслуживаться, при этом Вы также можете использовать поставщиков вне сети (out-of-network) для получения покрываемых услуг, но это обычно стоит дороже. Поскольку определенные поставщики услуг являются «предпочтительными» (что следует из названия), обращаясь к ним, Вы можете сэкономить.

Для Вашего удобства, рассмотрим этот вид плана в виде вопросов и ответов

Могу ли я лечиться у любого врача, поставщика медицинских услуг и в любой больнице?

Да. В планах PPO имеются сетевые врачи, специалисты, больницы и другие поставщики медицинских услуг, у которых Вы можете лечиться, но это не запрещает Вам выбирать специалистов вне сети, правда, будет стоит это несколько дороже. Это включает в себя и страхование на случай неотложной и экстренной помощи.

Если Вы решите получать услуги от поставщика, не входящего в сеть, то можете запросить предварительное определение покрытия в Вашем плане PPO, чтобы убедиться, что услуги необходимы с медицинской точки зрения и что Ваш план покрывает их. Обязательно сделайте это, чтобы не пришлось платить полную стоимость.

Покрывают ли эти планы рецептурные препараты?

В большинстве случаев, да. Если Вы хотите получить покрытие лекарств по плану Medicare, то должны присоединиться к PPO, предусматривающему такое покрытие. Если Вы присоединитесь к плану PPO без покрытия лекарств, то не сможете присоединиться к отдельному плану Medicare. Обязательно учитывайте этот момент при присоединении к плану.

Нужно ли мне выбирать врача первичного звена?

В планах PPO Вам не нужно выбирать основного лечащего врача.

Нужно ли получать направление к специалисту?

В большинстве случаев нет. Но если Вы используете специалистов по плану (внутри сети – in-network), Ваши затраты на покрываемые услуги обычно будут ниже, чем при использовании специалистов, не входящих в план (вне сети – out-of-network).

Что еще вам нужно знать об этом типе плана?

Поскольку определенные поставщики являются «предпочтительными», Вы можете сэкономить деньги, используя их.

План PPO – это не то же самое, что Original Medicare или полис дополнительного страхования Medicare (Medigap).

Обычно план PPO предлагает дополнительные преимущества чем Original Medicare, но Вам, возможно, придется доплатить за эти льготы.

Частные планы «плата за услугу» (PFFS)

Частные планы «плата за услугу» (PFFS) — это еще один тип планов Medicare Advantage, предлагаемый частными страховыми компаниями. План PFFS отличается от Original Medicare или дополнительной страховки Medicare (Medigap). План определяет, сколько он будет платить врачам, другим поставщикам медицинских услуг и больницам, а также сколько Вы должны платить при получении медицинского обслуживания.

Для Вашего удобства, рассмотрим этот вид плана в виде вопросов и ответов

Могу ли я лечиться у любого врача, поставщика медицинских услуг и в любой больнице?

В целом да. Вы можете обратиться к одобренному Medicare врачу, в медицинское учреждение или больницу, которые принимают условия оплаты плана и согласны Вас обслуживать. Если Вы выбрали план PFFS с партнерской сетью, то также можете обращаться к поставщикам сети, которые принимают участников данного плана. Кроме того, Вы можете обратиться к врачу, в больницу или другое учреждение вне сети, если они принимают условия плана, но Вам, возможно, придется заплатить больше.

Перед тем как обращаться за услугами, уточните у врача или больницы, могут ли они узнать информацию об оплате в плане и принять условия плана. Экстренная помощь покрывается независимо от того, принимает ли поставщик условия оплаты плана или нет.

Если мой поставщик согласен с требованиями плана и условиями оплаты?

Поставщик должен соблюдать требования и условия оплаты плана и выставлять плану счет за предоставленные Вам услуги. Но это не значит, что этот врач будет согласен обслуживать Вас постоянно. Он может на каждом отдельном приеме решать, соглашаться или нет сотрудничать с планом и лечить Вас.

Если мой поставщик не согласен с требованиями плана и условиями оплаты?

Поставщик медицинских услуг имеет на это полное право, в таком случае, он может оказывать Вам только экстренную помощь. Для всех остальных случаев, найдите себе другого врача.

Если же врач согласился лечить Вас, то должен выставить счет плану только за те услуги, которые им покрываются. В этом случае Вы платите только доплату или долевую часть оплаты. За услуги. не покрываемые планом, придется заплатить полную стоимость. Вам, возможно, придется оплатить дополнительную сумму (до 15% сверху), если план позволяет поставщикам «выравнивать счет» (когда поставщик выставляет Вам счет на разнице между своей ценой и одобренной суммой). Например, врач может брать за свои услуги большую сумму, чем план одобрил, это дополнительную разницу, возможно, придется оплатить.

Покрывают ли эти планы рецептурные препараты?

Иногда. Если Вам нужна страховка Medicare для рецептурных лекарств, и она предлагается планом, Вам ее оформляете в обычном порядке. Если Ваш план PFFS не предлагает покрытие рецептурных лекарств, Вы можете присоединиться к отдельному плану Medicare, чтобы получить такое покрытие.

Нужно ли мне выбирать основного лечащего врача?

В планах PFFS Вам не нужно выбирать основного лечащего врача.

Нужно ли мне получать направление на прием к специалисту?

Вам не нужно получать направление для посещения специалиста по планам PFFS.

Что еще мне нужно знать об этом типе плана?

Некоторые планы PFFS заключают договор с сетью поставщиков услуг, которые обязаны лечить Вас в любом случае, даже если раньше Вы не сотрудничали.

Врачи, не входящие в сеть, больницы и другие поставщики медицинских услуг могут решить не лечить Вас, даже если Вы обращались к ним раньше.

Для каждой услуги, которую Вы получаете, убедитесь, что Ваши врачи, больницы и другие поставщики согласны лечить в соответствии с планом и условиями оплаты.

В экстренных случаях Вам должны оказать помощь врачи, больницы и другие поставщики медицинских услуг, вне зависимости входят они в сеть или нет.

Показывайте свою идентификационную карту участника плана каждый раз, когда Вы посещаете поставщика медицинских услуг вне сети плана, поскольку он может оказать Вам в приеме. Если Вы являетесь участником плана Medicare PFFS, то Original Medicare не оплачивает услуги, которые Вы получаете. Поэтому не пользуйтесь своей красно-бело-синей картой Medicare, но храните ее, вдруг, Вы захотите вернуться в Original Medicare.

За покрываемую планом услугу, Вы платите толко доплату или сострахование.

Планы для особых нужд (SNP)

План для особых нужд (SNP) предлагает льготы и услуги для лиц с определенными заболеваниями, специфическими медицинскими нуждами или с ограниченными финансовыми возможностями. Планы SNP подбирают льготы, поставщиков и перечень компенсируемых препаратов (лекарственные формуляры) для специфических нужд обслуживаемой группы лиц.

SNP относятся к планам HMO или PPO и покрывают те же расходы по Части A и Части B, что и все планы Medicare Advantage. Планы SNP могут также покрывать дополнительные услуги, необходимые для конкретной обслуживаемой группы. Например, если Вы страдаете от тяжелого или хронического заболевания, например, рака или хронической сердечной недостаточности, и Вам необходима госпитализация, SNP может покрывать дополнительные дни лечения на стационаре.

Вы имеете право оформить SNP, если живете в регионе действия плана и удовлетворяете хотя бы одному из следующих критериев:

– У вас одно или более из хронических заболеваний, перечисленных ниже (также называемые SNP для хронических заболеваний или C-SNP):

• Хроническая алкогольная и другая зависимость

• Аутоиммунные заболевания

• Рак (за исключением предраковых состояний)

• Заболевания сердечно-сосудистой системы

• Хроническая сердечная недостаточность

• Деменция

• Сахарный диабет

• Терминальная стадия заболевания печени

• Терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD), требующая диализа (любого вида диализа)

• Тяжелые гематологические нарушения

• ВИЧ/СПИД

• Хронические заболевания легких

• Хронические и вызывающие недееспособность психические расстройства

• Неврологические нарушения

• Инсульт

– Вы живете в учреждении (дом престарелых или людей с инвалидностью) или нуждаетесь в медицинском уходе на дому (также называемые SNP для учреждений или I-SNP).

– Вы имеете право на Medicare и Medicaid (также называемые SNP по двум категориям или D-SNP).

Помните, что участником планов SNP Вы сможете стать только при наличии одного или нескольких из указанных выше заболеваний.

Для Вашего удобства, рассмотрим этот вид плана в виде вопросов и ответов

Могу ли я лечиться у любого врача, поставщика медицинских услуг и в любой больнице?

Обычно Вы должны получать лечение и услуги через врачей, поставщиков и больницы в партнерской сети плана (за исключением экстренной помощи, срочного лечения в поездке или диализа почек в другом регионе). Однако, если Ваш план для особых нужд является PPO, то можете получать услуги у любого квалифицированного поставщика или в любой больнице, но по более высокой цене, чем Вы заплатили бы за услуги сетевого поставщика.

В большинстве случаев планы SNP могут требовать, чтобы у Вас был лечащий врач или медицинский координатор, помогающий организовать лечение. Например, план SNP для лиц с диабетом может использовать координатора для контроля замера сахара в крови и соблюдения диеты.

Итак, подведем итог, как правило, Вы должны лечиться у врачей и в больницах в партнерской сети плана, кроме случаев:

• Когда вы нуждаетесь в срочной или экстренной помощи, например, лечении внезапно развившегося заболевания или травмы, требующих неотложного медицинского вмешательства

• Если у Вас терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD), и Вам нужен диализ в другом регионе

Покрывают ли эти планы рецептурные препараты?

Да, все планы SNP должны предоставлять покрытие рецептурных препаратов.

Нужно ли мне выбирать основного лечащего врача?

Да, в большинстве случаев SNP может потребовать, чтобы Вы обратились к врачу первичной медико-санитарной помощи. Или план может потребовать, чтобы у Вас был координатор медицинского обслуживания.

Нужно ли мне получать направление на прием к специалисту?

Да, в большинстве случаев Вам необходимо получить направление к специалисту по SNP. Некоторые услуги не требуют направления, например:

Ежегодные скрининговые маммограммы

Внутрисетевой пап-тест и гинекологический осмотр (оплачивается раза в два года).

Что еще мне нужно знать об этом типе плана?

Участниками плана могут быть лица, которые относятся к следующим категориям: 1) живущие в специальных учреждениях (например, в доме престарелых) или которым требуется уход на дому, или 2) имеющие право на участие как в Medicare, так и в Medicaid, или 3) люди, у которых есть конкретные хронические или инвалидизирующие состояния (например, диабет, терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD), ВИЧ / СПИД, хроническая сердечная недостаточность или деменция). Планы имеют право ограничить число людей, имеющих право на их получение. К плану SNP можно присоединиться в любое время.

Для Вашего здоровья планы должны координировать услуги и поставщиков, и выполнять указания врача или другого поставщика медицинских услуг.

Если у Вас есть Medicare и Medicaid, Ваш план должен убедиться, что все врачи плана или другие поставщики медицинских услуг, которых Вы используете, принимают Medicaid.

Для того, чтобы Вам проще было выбрать план Medicare Advantage, мы кратко сравнили их в виде таблицы. Более подробную информацию можно посмотреть здесь (Типы планов Medicare Advantage).

Покрытие	Планы Medicare Advantage
	HMO	PPO	PFFS	SNP
Возможность лечиться в любого врача	Нет	Да	Да	Обычно да
Необходимость иметь направление для посещения специалиста	Да	Нет	Нет	Да
Покрытие рецептурных лекарств	Да	Да	Иногда	Да

Если у вас все еще остались вопросы, позвоните нам по телефону 616-600-8444 или заполните форму “Контакты” в правом верхнем углу страницы или “Запросить помощь” в левом верхнем углу главной страницы. Мы с радостью сделаем Medicare проще для Вас.

Информация подготовлена по материалам medicare.gov

Материалы по теме:

Различия между Original Medicare и Medicare Advantage

Типы планов Medicare Advantage

Medicare Advantage (Часть C)